понедельник, 24 декабря 2012 г.

воскресенье, 23 декабря 2012 г.

Заметки: СКОРАЯ


Итоги за первые 7 месяцев: май 2012 - декабрь 2012

Первое - скорая.

Четыре обязательных дежурства в госпитале, хочешь или нет, - постоянный стресс.
Зависит от вашего опыта, умения быстро писать на компьютере (механография), вашей реакции на замечания руководителей (обычных врачей скорой), вашего личностного влияния на пациентов (состроить такую рожу, что и умирающий поверит, что ему лучше, ха-ха-ха), от вашего общего физического состояния - в течение 24 часов воспринимать, анализировать, реагировать... Если у вас получается - вы себя чувствуете хорошо, хоть и уставшие. Если нет - пару часов покажутся вечностью.

Знать нужно не только, что ввести, но и когда, кому и куда звонить: этого - за 100 км в кардиологический сосудистый центр, где ему, возможно, откроют грудную клетку, найдут суженный сосуд и вставят STENT - саморасправляющуюся трубочку из сеточки, или же его сосуд из другого места - если сужение очень длинное и страдает без крови достаточно большой участок сердечной мышцы. Другого - в нейрохирургию, потому что на сканере у него в мозгу кровь, и возможно, нужно будет её удалить, и т.п. и т.д.

Нам, интернам, или резидентам, никто таких требований не предъявляет, и задача наша - взять любого первого в очереди пациента, если есть свободный бокс (на двух врачей и двух интернов - 9 рабочих боксов), заполнить историю, попросить все исследования: обычно кровь, моча, посев, рентгенография). Нам не разрешается просить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, консультацию дежурных специалистов госпиталя: это всё просят штатные врачи после наших комментариев, если сочтут нужным. Ясно, что советовать им не нужно, нужно просто доложить о пациенте, а там уж они сами решат... (По правде - тупых я не видел пока:-)). Если же вам и так всё ясно, то можете всё сделать сам, если это в ваших полномочиях: ну, например - вывих, нет перелома (на рентгенснимке), повязка, лечение, домой.

Тут два пути: если обстановка спокойная - можно доложить об этом, и врач кивнёт - мол, действуй, т.е. вытягивай из компа заключение, рецепты и отправляй домой. Если же все боксы полны, а в коридоре на каталках - ещё человек восемь, а доктора с выпученными глазами - то я в таких случая, если не имею сомнений, даже никого не спрашиваю, да это и бесполезно - не ответят в запарке, сам выписываю или же, если это для госпитализации, вынужден оставлять больного с назначенным лечением в боксе, пока не наступит часок затишья и его посмотрят, чтобы перевести на одну из шести коек наблюдения (до 24 часов, все с мониторами), или же поднять в палату какого-то отделения этой районной, по-нашему, больницы.

В кладовке скорой - до 300 видов ампульных лекарств. Это вот её кусочек:

Если выучишь всё - уже специалист!:-)) (т.е. для чего, сколько и каким образом и за сколько минут). У меня есть мечта - пофоткать всё, но времени нет...

Главная наша книга-руководство (как и для всех скорых Испании, на текущий момент) - эта:

Как говорят наши штатные доктора на скорой - это ваша "Библия"!

Нужно сказать, что кучи других руководств написаны ужасно, и как руководство к действую в условиях нехватки времени и критической ситуации, т.е. опасность для жизни пациента, служат слабовато, а эта действительно написана очень толково! Выучишь всё - специалист по скорой в Испании!:-)) Книжка стоит 70 €, а ещё за 20 €, т.е. за 90 в сумме - будете иметь и доступ к ней в интернете, с поиском, что я, как вы и догадались, уже давно сделал.

Интернет, естественно, есть во всех 17 компьютерах скорой, которые понатыканы кругом, в основном - где нужно. У всех  - личные ключи доступа, в том числе и у нас, интернов.

Рецепты выходят автоматически со всеми твоими данными и штрих-кодом - печать не нужна, только подпись. Выписать рецепт - только тот, который есть в системе, но их там куча, по первой букве уже система начинает открывать тебе, одних видов парацетамола штук двадцать. Что исключили - так это всякие там кремы противовоспалительные, но они "рублёвые", никто не плачет особенно.

Из всех заметок прошу не забывать - это итог семи месяцев интернатуры участкового испанского врача. Впереди ещё 3 года и 5 месяцев.
Такие вот короткие заметочки о скорой.

Ах, да, ночи.
Ночью обычно к 2 всё затихает. Идём спать, и первым будят меня, если что, интерна первого года (ксати, это не у всех так: Ира, она на 2-м годе в Тэруэле, говорит, что ночи они "делят" со старшим интерном). Один хороший доктор мне посоветовал: ночью действуй согласно твоему опыту, чувству здравого смысла и при малейшем сомнении звони старшему тебя интерну или нам.

Вот вам расскажу пару случаев - как я применяю это на практике.

Случай первый:
в шесть утра приходит мужичок, который всю ночь не спал из-за подагры и боли в первом пальце стопы, с такими тактика простая - кортикоид внутримышечно, в этом случае урбасон 40 мг, обезболивающий, в нашем случае, метамизол (анальгин) 1 г/5 мл ампула, и противовоспалительный, в моём случае, диклофенак, 75 мг/3 мл ампула. Последние два - лучше в/венно в 100 г физраствора. Алопуринол в Испании не убирают, если есть в лечении пациента, пока не сделают анализ мочевой кислоты в крови, а на скорой мы его не делаем - таков протокол, от этого не умирают, а значит сделает завтра участковый. Больной через тридцать минут смотрит на меня счастливыми глазами и я его сам, никому не звоня, со всеми бумажками и рецептами, отправляю домой. Всем хорошо - все спят, а мне никто не портит нервы. Какие тут моменты? Первый - я дал, как я говорю, медикаментозный "удар", всё назначил сразу, а не одно за другим, чем сэкономил время и осчастливил пациента (уж вам судить о моём подходе - литр водки всё равно больше вреда принесёт, ха-ха-ха). Это было в моей компетенции, и я знал, что делать. Никто на следующее утро мне даже и спасибо не сказал, хотя всё это видно в компьютере, но и плохого слова - тоже. Единственное, что как и в молодости, опять моя судьба - быть "молодым солдатом", т.е. первым на погебушках. Если бы не моя патологическая любовь копаться в болячках и душах страждущих - то и не знаю, кто это может выдержать в 50 лет. Хотя и кирпичи класть 10 часов в день - тоже дело не лёгкое. Кстати, этот с подагрой ещё и литий принимает, и пока капала капельница, много мне о своей жизни порассказывал, это я вам скажу тоже удовольствие редкое - врачи тащатся иногда от этого, как от наркотика какого.

Случай второй:
ночь, три часа, все спят. Будят первого меня - на скорой привезли "боль в груди". Туда - сюда, первое - тропонин в крови. Пока жду результата, второй точно такой же, боль в груди, на скорой, мужичок 58 лет, курильщик, ни одной сопутствующей болячки. Та же тактика, жду анализ крови с тропонином включительно, а пока нолотил (метамизол, анальгин) в/венно. Анализ первой женщины - в норме, уже начала засыпать, анализ второго - тропонин 200 !!! В норме меньше 1-цы !!! За одну секунду - бужу интерна второго года, девочка молодюсенькая со страны Чавеса, т.е. Венесуэлы. Ответ её: а как он себя чувствует? Говорю - в полудрёме. А, ну тогда, говорит, пусть спит, а утром, в 8ºº, повторим анализ и когда проснутся врачи, сообщим им. Я хоть и профан в тропонине, но мне это не понравилось. Будить доктора без указания "старшего" интерна не стал, но на душе как-то неспокойно, мужичок мой говорит, что вроде лучше ему было, а теперь опять одинаково - болит. И тут на моё счастье ребёночка 8 месяцев привозят, а уже 5 утра, а дышит он - как свинья: хрюкает т.е., за 5 метров - не нужно трубочку (фонендоскоп) вынимать. Ну я, с дежурным педиатром (в каждом отделении - свой специалист дежурный спит, и это - в районной больнице!) в это лезть не буду, бронхиолит у детей - их обследовать начнёшь, они и задохнуться могут, звоню решительно моей 2-"годке" и говорю: вставай, я годовалому ребёнку маску могу дать, но лезть в это не буду, мне не положено. Ну, она встаёт, появляется правда через минуту (у нас комнаты на другом этаже), даёт ребёнку маску с вентолином, ребёнок засыпает у мамы на руках, а моя Карла (так её зовут), таки звонит однoму из двоих штатных докторов (они на двоих ночь делят, т.е. кому звонить можем), и между ребёночком, так, между прочим, сообщает ему о "моём" "тропонинe 200".
Что тут началось!!!
Встали сразу два, самое мягкое слово было - что интерны обосрались и что нам петарды в попы повставляют... Моя ошибка - не разбудил сам доктора, не настоял, хотя мне как бы и не положено... Ну не буду рассказывать, что может чувствовать 50-летний ученик, хоть и не виноват же я:-)), но зато что нужно делать в таких случаях, я уже запомнил, наверное, на всю жизнь. Кстати, найти в литературе, какова тактика в зависимости от цифр тропонина, при боли в груди, и каков прогноз, не так и просто, подробнее я здесь на испанском написал...
Мужичка в 7 уже увозила навороченная скорая в кардиососудистую хирургию - так тут инфаркты лечат. Инересно, в Кролевце или в моей Добровеличковке тропонин в 3 часа ночи делают? И если делают - то куда инфарктников везут? Раньше ничего не было, умирали они, если не выживали от аспирина и гепарина...

Ну и случай третий,
вчерашний, 22 декабря - 24-часовое дежурство:
ночь, 4 утра, подруга привозит пьяную спящую, обеим по 18 лет.
Эта в дрызг просто спит. Тут в таких случаях - гемограмма с биохимией и коагуляцией, моча на токсины и наркотики, давление (120/80), температура (35,8), пульс (76), сатурация кислорода через палец (98%) (pulsioximetria) и лечение: литр 5% глюкозы, вит.В1 100 мг/1 мл ампула
в/мышечно, В6 300 мг/2 мл ампула  в/венно.
Медсёстры это знают лучше меня (моё дело - записать всё это в комп, ведь всё хранится и выводится по желанию, a медсестра без записи не может сделать инъекцию), а я со всеми медсёстрами поддерживаю дружеские отношения (они этого стоят, умные и способные, в Испании быть медсестрой - тяжелее, чем врачом), и говорят мне, ну зачем мы будем катетер ей впихивать, чтоб мочу взять, и так же видно - нажралась, проспится, и пойдёт домой. О крови речь не идёт - это для них святое. Я говорю, ладно, я в бланке попрошу и мочу в т.числе, и оставим её до утра, пусть спит, а там проспится - и домой. Медсестры довольны, я тоже иду спать. Поспать удалось часок, до утра уже было ещё два пациента, к этим зашёл в 8:15, пациентка, как роза, смеялась с подружкой, я спросил - домой, всё хорошо?, они радостно засмеялись, что всё хорошо, и так мы обошлись без мочи, а кому оно нужно, если бы там и нашли какой-то наркотик?! Опыт пить водку - большое дело (шутка...)
Ну а теперь о кардиологии. Или о кардиологии - уже завтра, 25-го - опять дежурство, так что завтра - целый день свободный, у нас - Рождество здесь 24-го...



среда, 19 декабря 2012 г.

10 € - Господину Синяеву!

Дорогие немногочисленные читатели - не волнуйтесь, публикации будут, просто автор сейчас очень занят кардиологией. А пока, как и было обещано, первому участнику блога - "Синяев", причитается награда в 10 €. Первого подписчика прошу сообщить координаты для дальнейших переговоров. Для второго подписчика устанавливается приз в 5 €:-))