вторник, 19 ноября 2013 г.

Ответы на вопросы интернет-знакомых...

Обновлено и отредактировано 23/11/2013
Вот две вырезочки, из моей почты, решил ответить девушкам/женщинам здесь, может и кому другому будет интересно.
Но перед этим - небольшое отступление.
Блогов у меня всего 7 семь, включая этот. Тем не менее решил разместить это здесь, т.к. по сути именно здесь я делюсь своими впечатлениями о медицине, хотя и не в научной, а наоборот - в доступной форме.
Чтобы никто не искал, какие блоги у меня есть, раньше, чем перейти к вопросам и ответам, я сделал такую табличку, и все, кто попал сюда, смогут посмотреть, если станет интересно.
Мои блоги
MIR - Medicina Familiar y Comunitaria, Dr.Yuriy Kurnat http://mfyckurnat.blogspot.com.es/ На испанском; тут я себе вешаю “шпаргалки”, то, что мне может пригодиться в работе
Лекарства в Испании. http://medicamentospain.blogspot.com.es/ Этот блог на русском о лекарствах и ценах на них в Испании.
Доктор Юрий Курнат: публичные архивы http://komorakurnata.blogspot.com.es/ Здесь я вешаю то, что никому может быть не нужно, кроме меня, но он открыт для всех.
Минздрав Украины:а почему плохо? http://www.minzdravukraine.com/ Здесь я пытаюсь донести идею чрезвычайно плохой, тупой и коррупционной организации здравоохранения в Украине.
Доктор Курнат http://ykurnat.blogspot.com.es/ Этот блог как бы жизненный: обо всём, о политике, о том, что мне интересно или что меня волнует и т.п.
УТЕКАЙ http://utikayzukrainy.blogspot.com.es/ Блог иронично-циничный, как крик отчаяния о невозможности именить существующее положение вещей в Украине.
А теперь, собственно, к главному.

Первый вопрос был такой:
1. 
После "стажировки" я не останусь в этой "клинике" - по нашим меркам это райбольница.

Система прохождения интернатуры абсолютна независима от системы устройства на работу. Для прохождения интернатуры (хотите - "стажировки") существует постоянный список лечебных учреждений по всей Испании, все остальные, которых тысячи, не имеют права на обучение интернов.

Приобретать специальность в сельской амбулатории, да ещё и без руководителя - это испанцам не приснится и в страшном сне. Редко кто из них верит, что у нас так может быть...
2.
Работу нужно будет искать самому.
В двух словах - нужно ставать в список в каждой области, где учитываются твои пункты в интернетовском самообразовании, в участии в курсах (платных и бесплатных), ну и твоя очередность подачи заявки.

Пока ты интерн, ты не можешь стать в очередь - запрещено.
Не можешь нигде работать по совместительству - запрещено.

В частные клиники - ищи сам.
На пляжи и лыжные базы - всегда возьмут, туда никто не хочет идти, хотя зарплата до 3 тысяч, но временная всегда.
Ещё дома престарелых - там зарплата 1200, никакой работы, кроме выписки рецептов, еда бесплатно, но лучше на бирже деньги получать - для испанцев...

Т.е. получив диплом специалиста - ты никому ничего не должен, и никто тебе - тоже.
3. 
Без денег не останетесь: ещё ни один не вернулся домой (по крайней мере - я не слышал), сидят на кредитах, подработках, новые машины, квартиры, но все жалуются - вот, нет хорошего места..., как дальше жить? (это при новом "мицубиси")... и т.д.

Хорошее место в Испании для врача - это ничего не делать, лучше бы вблизи от моря, получать не меньше 3 тысяч без дежурств и чтоб - пожизненно.

1200 € - проверка сдающих на права и владельцев оружия - на такие объявления никто не хочет идти... это вроде как и унизительно для специалиста, обычно там работают общие врачи, т.е. без специальности...
4. 
Независимо от специальности, а их в Испании чуть больше 50-ти, любой интерн (резидент по-испански, "стажировщик" - как называют у нас часто) должен пройти чуть более двадцати специальностей за три года, а четвёртый посвящен только своей, т.е. и семейный врач, и анестезиолог, и кардиохирург должен пройти, например, урологию, неврологию и т.п. и т.д., кроме того первых три года он должен около 50 суток за год отдежурить на скорой помощи с последующим свободным оплачиваемым днём.

Все специалисты после прохождения специализации (резидентуры, стажировки) имеют право работать на скорой, и рентгенологи в том числе [я последние 7 лет в Украине работал рентгенологом:-)) и понятия не имел, что такое скорая:-(( - кто меня учил?]

Кроме того, по согласованию с руководителем, вы может выбрать до четырёх месяцев специальности по собственному желанию, но это на 3-ем и 4-ом годах.
Я, например, очень бы хотел хоть недельку пройти в у кардиохирургов, хотя надо будет платить гостиницу - в нашем центре катетеризм не делают.
***
А второй вопрос - вот такой:
1. + 2.  
Управление больницей осуществляется директорами.

Они назначаются (уж не знаю всю подноготную) местными органами исполнительной власти по партийной принадлежности.
Т.е. при смене правящей партии 100% меняются директора, причём директор не обязательно будет членом партии.

Директор - обязательно врач.
Обязательно из тех, которые много проработали в этой местности.

Например наш директор всю жизнь работал в забитом селе в сельской амбулатории, и когда социалистов победили популисты, он согласился стать директором.
Он добрый, толстый, ездит на хорошем мотоцикле, который оставляет под больницей и никакого отношения к лечебному процессу не имеет. Начмеда у него нет.

Лечебными процессами руководят руководители служб. Руководитель службы (ну, например гинеколог) - это обычный врач (из шести наших гинекологов), обычно старший по возрасту и опыту, обычно соглашающийся на это только из патриотических побуждений, так как платят за это мало, где-то около 400 € максимум. Многие не соглашаются, так как денег - мало, льгот -  никаких, а в случае ЧП - мороки полно. Руководители занимаются только одобрением, например - графиков дежурств, и, так сказать, являются связующим звеном между директором и службой в случае материальных нужд по службе, но не по зарплате.
Ну, например: давайте купим новую лапароскопическую стойку..., - говорит шеф службы гинекологии.
Ладно, я поговорю, но не обещаю.... нет финансирования...., - где-то так отвечает директор.

Специалистам, где в службе он всего один и медсестра при нём, - вообще ЛАФА! Наши это ревматолог, дерматолог, эндокринолог... и пожалуй всё.
Так вот, эти "одиночки" - это прелесть. И медсестры ихние - о!, это нужно заслужить!
Если он не пьяница, не хам, а нормальный человек - у него вообще нет "начальников": никто ему ничего не указывает, никаких отчётов он не делает ( вся отчётность ведётся кодами службой администрации). Нагрузка на специалиста определяется законом, вполне сносная: 20 минут на человека, где-то так у ревматолога...

Всё остальное регулируется законами, поэтому директора для законопослушных граждан как бы товарищи, которым не завидуют и на место которых никто не рвётся, а даже открещивается. Служебных машин у них нет, ни личных водителей, ни шикарных особняков.
В случае каких-то "леваков" со стороны директора - его не то что съедят законопослушные граждане, но сами службы безопасности скорее посадят в тюрьму.

Вообразить какого-то директора, живущего лучше специалиста - невозможно... Обычно им сочувствуют и жалеют плюс ценят - как-бы за патриотизм.
Получилась целая ода испанским главврачам:-))

Вы скажете - а порядок и всё такое прочее? За этим следит служба качества аж из одного человека и одного секретаря на район в 60 тыс. человек! Но! Это сильная служба! Можете опаздывать, может уходить раньше, можете курить, можете грубить... Пока не поступит первая жалоба...
Кроме того, постоянно ведётся обзвон и опрос как сотрудников, так и пациентов, причём с фиксацией на плёнку по согласию опрашиваемых.
"Качество" и директор - две независимые службы.

Я как-то спросил - а почему у вас не проверяют время прихода и ухода. А мне ответили: а зачем, что, кто-то жалуется. Потом объяснили: человек может придти на пять минут позже, а уйти на час раньше, что, от этого кому-то плохо? Главное, чтоб качество не страдало...

Ну и - чтобы завершить тему, ибо она очень широкая, к тому же я - не специалист, а рассказываю только о своём опыте, то вот пример моей гражданской жены - семейного (участкового) врача райполиклиники.
У них в поликлинике она может не видеть своего директора, который тоже участковый врач, месяцами, аж до какого-то часового собрания, где решили обсудить, как делить вызова на участках, где врачи ушли на больничный на пару дней... , пока наймут заменяющих... Основного же директора всей первичной медицинской помощи, который сидит в личном кабинете и занимается отчётами, даже может и не знать ни в лицо, ни по имени годами, аж пока не победит вновь другая партия - и придёт новый... тогда пожалеют: вот бедняга, и зачем оно ему нужно было... а был же хороший участковый... и забудут.

Итог таков: если пациенты и коллеги будут жаловаться, что от вас пахнет алкоголем - вас отправят на лечение, если вы согласитесь (так было со мной), или уволят - если не согласитесь и будете продолжать вонять... Если будете пить и никто не будет жаловаться - так и умрёте пьяным и работающим. Если пожалуетесь на коллегу, что он бубнит всё время, что от вас воняет алкоголем - то проверят, действительно ли бубнит, а если бубнит, то прав он или нет - потому что по закону вам пить на работе нельзя. Т.е. ваша жалоба на качество не влияет, а ваше пьяное состояние - да, влияет. Ну вот так приблизительно:-))
3. 
Такого понятия, как "писанина", на данный момент в Испании не существует.

Все анализы, снимки, история обращений хранится в единой системе, которую ввели при моей памяти, где-то лет пять.
На этажах ведутся истории, но там только дневник обхода в две строчки и лист назначения, остальное всё ведёт медсестра: когда покакал, каким цветом, с радостью съел куриную ножку или с грустью, три раза в день и ночью, если нужно.
На всех этажах райбольницы дежурят специалисты круглосуточно, и узкие - по вызову на телефон, за это им платят. Никто историй на дом не берёт, карточки не пишет, всё каждая служба вводит при посещении в компьютер.

При каждом отделении есть секретарши, которые под диктовку со скоростью не менее 350 знаков (секретарь - это не курсы, это карьера в три года с экзаменами и конкурсным отбором) в минуту пишут выписки, эпикризы и т.п. по первому желанию и необходимости любого врача. Там тоже свои программы, которые по окончанию получают свой номер и регистрируются.

Бумажный носитель хранится в бумажной истории каждого больного в архиве больницы, но все бумажки там из компьютера.

Ну хирурги и анестезиологи пишут от руки, но у них на все случаи бланки, где нужно зачеркнуть что-то, и уходит обычно не больше пару минут - тут же в операционной.

Как пример, опишу как мы работаем на скорой (о селе я уже даже фильм где-то снял http://youtu.be/dds0yOLoyOA: с 6-ой минуты там есть о программах  немножко).
У вас болит грудная клетка и вы зашли на скорую.
Дежурный секретарь (24 часa, 3 смены) берёт ваши данные и уже автоматически зарегистрировано время в ихней программе компа, которая связана с нашей, это всё входит в служебный интернет со своим сервером [войти туда извне, зная номер сервера, не может никто - доступ разрешён только для компов, которым дано разрешение, т.е. из всех наших рабочих].
Медсестра снимает ваши данные (давление, пульс, оксиметрия) и выставляет степень приоритета (с 1-го [умирает] до 5-го [будет жить и жить]). У это медсестры, которая занимается классификацией (сортировкой) больных, тоже своя программа, и эта всеиспанская программа в интернете - гордость Испании. Вводишь слово в поиск, или код (медсёстры помнят опытные) - и начинается: иногда до сотни следующих интуитивных "комповских" вопросов, и таким образом в конце - категория, всё это фиксируется и таким образом имеется очень хорошая статистика по всей стране в живом времени. Аховски!

С этого момента у нас на компьютерах появляются новый пациент со всем, что внесли.
Я зову пациента в бокс и открываю программу.
Меня спрашивает за диабет, повыш.давление, холестерол, курение-алкоголь, препараты, если принимает и что с ним было. Нужно только кликнуть мышкой. Если это не первый визит, то появится всё автоматически, нужно проверить. Любая запись регистрируется по времени, потом можно будет вытащить, если вам интересно.
Я щёлкаю на выбор, что нужно сделать - анализ крови (обычно сюда входит биохимия с K и Na, целиком гемограмма и коагуляция, тропонин - если подозреваете инфаркт, рентген грудной клетки, ЭКГ.
Медсёстры в это время уже делают всё это (они потом со своими "ключами" подтвердят в программе выполнение ваших "приказов"), через пять минут санитар увозит больного на снимок, через 5 минут снимок можно смотреть с этой же программы в компе, через 25-30 минут в компе уже есть анализ, я же успеваю за это время послушать и посмотреть больного и написать историю, в которой тоже есть шаблоны, с этой же программы по поиску и по первой букве уже вылазят рецепты (в принтерах у нас три ящичка загрузки -  обычные листки формата А4, красные и зелёные рецепты) со штрих-кодом пациента и моей фамилией и номером врача, только подписать, с этой же программы я могу заказать срочно любого специалиста максимум через неделю, с этой же программы, я могу заказать контрольный снимок в любой день, с этой же программы я могу.... Короче, за 30-40 минут все сделано, всё записано, всё распечатано - больной уходит домой; больной госпитализируется; больной остаётся у нас (макс. на 24 часа) под наблюдением; больной скорой перевозится в ближайший центр гемодинамики для катетеризма/установки маркапасов и т.д. и т.п. Всё записано, всё запрошено, всё распечатано, к вам претензии только в случае жалоб...
Всё что, произошло за эти 40 минут, можно увидеть с компьютера любого врача в любом селе.

У лаборатории своя программа, у медсестёр - своя, у радиологов - своя, у санитаров - своя, у всех личные ключи доступа. Если нет жалоб, не волнуйтесь - никому это не нужно, всё направлено на то, чтобы ускорить работу...
4. 
Да, всё расписано законными и подзаконными актами, буквально всё.

Примеры.
Если с момента внезапной гемипарезии (или рот перекосило, или речь отобрало, т.е подозрение на инсульт) прошло 30 минут и скорая доставила этого больного на скорую - включается "код инсульта". Врач входит в программу, где есть все шаги, которые он должен сделать. КТ, анализ, по какому телефону связаться с кем, куда и в какой цент отправить, где ему проведут гемолиз (если это ишемический) и катетеризм, если показано, под радиологическим контролем. Если же прошло более 3, а для старичков с 70 лет - 4,5 часов, то уже отправлять не будут, есть другой протокол.

Кроме того, по всем специальностям существует всеиспанские общества со своими сайтами.
Внизу, как пример, те общества, соучастником которых являюсь я, в год это мне обходится около 200 € и дело это добровольное, но есть много привилегий: бесплатные курсы, журналы, участие в конференциях и т.п.
Общество URL
SEMERGEN
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
http://www.semergen.es/semergen/
SEMES
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
http://www.semes.org/
SERAM
Sociedad Española de Radiología Médica
http://seram.es/
SEMFYC
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
http://www.semfyc.es/es/
SEMI
Sociedad Española de Medicina Interna
http://www.fesemi.org/
Если вы хотите пользоваться ими, нужно ваш номер врача в Испании и ежегодная плата: колеблется от 40 до 80 € в год.
У них каждые три месяца актуализируются протоколы действий по любой болячке.
Они так и называются: протоколы. Более широкие руководства к действию называются guia (гия) - книга.

У нас на скорой тоже есть протоколы по каждому заболеванию, в служебном интернете.
У многих госпиталей есть протоколы в общем интернете. На испанском, как один из примеров, можно посмотреть здесь - Протокол действий при боли в груди https://mega.co.nz/#!Y55ASApC!NNAMgz0L5Ll7bO5CptQ3vn4VyGZGKqPgZeWJu6JgIkc

К тому же есть перечень книг для каждой службы, которая может являться руководством.
К тому же, все больничные учреждения подписаны на такие страницы, например, как


и другие,
которыми можно пользоваться только если принадлежите к SNS - национальной системе здравоохранения, где даются самые новые подтверждённые рекомендации, или же если заплатите - годовая подписка на UpToDate стоит около 500 (!!!) €...

Ну и самые простые и доступные протоколы - на странице министерства: от гриппа до вакцинации от папилломы девочек.... - http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/home.htm.

Если у вас есть цифровой сертификат или электронный паспорт - то для вас там электронный вход со всеми возможностями и вашими персональными данными....

Да что рассказывать: это как небо и земля, не в смысле, что это круто - в смысле, что это удобно, быстро, выгодно и т.д и т.п.
***
Ну вот и вроде все ответы. Буду рад, если было интересно.

суббота, 16 ноября 2013 г.

Гинекология: новые горизонты в терминологии...

Решил поделиться своей грандиозной работой и новыми патентными открытиями в медицинской терминологии.

Вчера, в пятницу, был операционный день у гинекологов, и я, как и положено интерну - с ними. После кесаревого, двух удалений маток - напоследок было конусовидное иссечение шейки матки у 33-летней женщины, у которой нашли ПЗР...  Что такое ПЗР?!, - скажите вы.

ПЗР - это новый термин, который открывает новую эру в терминологии русскоязычного мира медицины и который введён мною вчера.
Означает: Первичный Зарождающийся Рак.
Синонимы? Старая, черти-какая, терминология - как то: "рак in situ" и "рак на месте".

Конечно, всё это шутки, но я ввёл ещё и много других аббревиатур/акронимов, посмотрите в табличке ниже...

А началась вся история с того, что в конце коротенькой операции, когда я на прощание сделал себе фотографию,
Луис, в силу симпатии ко мне, рассказал быстренько ситуацию с проблемой рака шейки матки в Испании и набросал мгновенно такую табличку, улыбнулся, и мы распрощались.





Я, когда мне кто-то шпарит нефиг-что, обычно потом хочу разобраться, что же мне он такого намолол.

На мой вопрос, что значат эти буквы, сказал, что что-то от английского и на испанском правда объяснил суть...


Когда начал разбираться, то родилась такая табличка, ну я ниже прокомментирую, что же там такого, а пока посмотрите, что я наваял:
Акро́ним / Acrónimo
English
Español
Русский




ASCUS


Atypical
Squamous
Cells of
Undetermined
Significance
Cambios Atípicos en las Células Escamosas que No pueden ser Específicamente Clasificados
Acrónimo del Dr.Kurnat
CACENEC

Атипичные
Плоские
Клетки
Неясного
Значения
Акрóним Дрa.Курнатa
АПКНЗ




AGUSAGS


Atypical
Glandular cells of
Undetermined Significance)
Cambios Atípicos en las células Glandulares que No pueden ser Específicamente Clasificados
Acrónimo del Dr.Kurnat
AGNEC

Атипичные Железистые
Клетки
Неясного
Значения
Акрóним Дрa.Курнатa
АЖКНЗ




CIN





Cervical
Intraepithelial
Neoplasia


Neoplasia
Intraepitelial
Cervical
Acrónimo del Dr.Kurnat
NIC

Цервикальная Интра (Меж)эпителиальная Неоплазия
Акрóним Дрa.Курнатa
ЦМН



CIN1 LSIL

Grade I
Low grade
Squamous
Intraepitelial
Lesiоn
Leve
Acrónimo del Dr.Kurnat
NIC-L LIEB
Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo grado
Дисплазия СЛабой Степени
Акрóним Дрa.Курнатa
ЦМН-СЛС
Незначительные Изменения Плоских клеток в Интра(Меж)эпителии



CIN2 HSIL

Grade II
High grade
Squamous
Intraepitelial
Lesiоn
Media
Acrónimo del Dr.Kurnat
NIC-M LIEA
Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto grado
Дисплазия СРедней Степени
Акрóним Дрa.Курнатa
ЦМН-СРС ЗИПМ
Значительные Изменения Плоских клеток в Интра(Меж)эпителии




CIN3 HSIL CIS

Grade III
High grade
Squamous
Intraepitelial
Lesiоn
Carcinoma
In
Situ
Grave
Acrónimo del Dr.Kurnat
NIC-G LIEA ☰ CIS
Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto grado
Carcinoma
In
Situ
Дисплазия Тяжелой Степени
Акрóним Дрa.Курнатa
ЦМН-ТС ЗИПМ ☰ ПЗР
Значительные Изменения Плоских клеток в Интра(Меж)эпителии [ Рак in situ Рак на месте ]
Первичный Зарождающийся Рак
Короче, ситуация простая.
Как и всё в нашей медицине (потому что она так далека от совершенства, а продвижение к вершине творчества так медленно), усложнения идут от самих медиков, которые на сотнях языков лепят, кто во что горазд. Я тоже решил слепить, пока разбирался.
Но объясню по-простому.
Так вот. Так уж создал Бог женщину, что в шейке матки её слизистая переходит из одного вида в другой. Вообще-то этих видов слизистой полно: в носу, в ухе, в глазу, да где угодно, ну а здесь так уж нужно было - тоже своя. Ну а там, где переход - получилось слабое место при творении, не предусмотрено чего-то было...
А почему слабое - а потому что очень часто именно там зарождается рак. При чём так медленно, что может до 15 лет сидеть, пока не начнёт финальное шествие - быстро расти и давать метастазы.

Да ещё и вирус какой-то там очень даже задействован, а какой-то папа "николай" даже придумал, как его обнаружить, как раз в первый год 2-й мировой... Ну и пошло поехало.
А что же пошло-поехало?
А то, что все, кому не лень, бросились избавлять женщин от этой ошибки природы и её страшных последствий - рака шейки матки.

В Испании дошли до того, что уже пять лет (с 2008) всех 14-15-летних девочек прививают от этого чёртового вируса, чтоб он, значит, рак не вызывал, и так хороша оказалась это штука, что до 30 лет их даже уже и не смотрят - гарантия аж на 15 лет. Если вы захотите привиться от нечего делать, спасая себя от риска, то вакцинка обойдётся в 500 €. Испанским подросткам женского пола повезло: им бесплатно.

Ну а потом всех женщин (а тех, кто не привит - то и раньше 30-ти) постоянно и бесплатно смотрит гинеколог: берут мазки, чтобы посмотреть на те самые клетки слизистой, и ещё на вирус этот зловредный. А цитологи уже высматривают клеточки - не изменены ли?
Тут и начинается чехарда.
Aмериканцы, как пионеры, понапридумывали своих сокращений.
Испанцы - где своих, а где повторяя американцев.
Hу а русские - вообще: кто во что горазд.
Хоть я и хохол, но об украинском я уже и не говорю...

Вот я и внёс свой посильный вклад в испанскую и русскую терминологии.
Патентовать не буду, неохота, но кому нравится - пользуйтесь на здоровье.
А я в понедельник дам нашим гинекологам: пусть наконец-то внедряют свою, родную, испанскую терминологию. Ну если захотят - могут дать ссылку на автора, ну т.е. на меня.

На этом заканчиваю.
Как всегда, написал под вдохновением графомана, ну а что вышло - так пусть и будет.
Да, это ещё не отчёт о гинекологии. Когда закончу (до декабря), напишу - что созреет на тот момент...

И последнее. Если будут предложения и замечания от гинекологов - особо не предлагать, всё равно это шутка, а я ещё переговорю с Арменом, это мой друг, гинеколог с Армении, что он скажет... Если что-то интересноe - добавлю в комментариях:-))

пятница, 1 ноября 2013 г.

Фильм на испанском языке о MIR в Испании: экзамен, новости, проблемы и т.д....

Фильмец этот от 28 октября 2013 года, который вышел на 2-м канале Испании. Он с очень хорошей артикуляцией говорящих и с более менее полезной информацией. Будет интересно тем, кто интересуется системой медицинского последипломного образования в Испании, а также украинским чиновникам Минздрава для опыта... но для этого нужно будет отказаться от взяток, конечно, и самим чему-то научиться...