четверг, 3 января 2013 г.

Кардиология.

Приближается к концу 8 месяц приобретения испанской специальности семейного врача: пройдено 8/48=1/6 пути.
Вот общие впечатления после прохождения месячной практики в кардиологическом отделении районной, по нашим меркам, больницы.
Кардиология.
Есть два кардиолога. По очереди, через день, они ведут приём. Проходит за день от 15 до 20 пациентов. Очередь на приём колеблется от месяца до четырёх, в зависимости от срочности. Все срочные проходят через скорую и если нужно, их осматривает кардиолог, или же на скорой отправляются на операцию в кардиохирургию, расположенную за 100 км в областной больнице.
Коек кардиологических нет: больные, не нуждающиеся в хирургическом лечении, госпитализируются в отделение внутренних болезней, и в редких случая терапевты (интернитсы) вызывают на консультацию кардиолога.

Зачем же нужны тогда два кардиолога?
Кардиологи выполняют здесь функцию диагностов и "стрелочников".
Для диагноза в их руках находится не так уж и много:
- 2 УЗИ-аппарата, мощных, 2-годичных (за день проходит до 10-15 пациентов)
- тоже полуновый "трек-бегущая дорожка" с программным обеспечением для мониторинга ЭКГ чтобы делать пробы с нагрузкой, и таким образом выявлять тех, кому показан катетеризм
- аппараты HOLTER (4 штуки) для цепляния их на пациента на 24 часа и спец. программа в компе для расшифровки 24-часовой записи ЭКГ пациента (это для выявления нарушений сердечного ритма)
- аппараты MAPA, тоже 4 штуки, это тоже, что HOLTER, но для 24-часовой записи артериального давления
- ЭКГ-аппараты
- ну и простой фонендоскоп, которым они почти не пользуются (и я в этом их приветствую), потому что с УЗИ вы можете слушать что угодно и как угодно, выбирать любие частоты звука, и там сам черт ногу сломит, какая путаница с этими шумами может быть, и ценность услышанного вашим ухом почти равна нулю, потому что ни один хирург не полезет на основании того, что вы услышали в вашу трубочку....

Ну ладно, и что же потом?! А потом самое интересное! Всех больных, в зависимости от выявленного, направляют на БЕСПЛАТНОЕ лечение.

Я тут, чтоб быстрее и доходчивее было, решил нарисовать такую табличку, но ранее давайте договоримся, что для простоты выделим в сердце, как в полостном органе-моторе, следующие системы: трубопроводную - коронарные (венечные) артерии, клапанную - клапана, электрическую - кто не врач, легко найдёт в интернете, и сами "стены" - они могут быть нормальными, а могут и "разбухшими", "сыплющимися" и т.п.
БЕСПЛАТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ 
В РАЙБОЛЬНИЦАХ/ОБЛБОЛЬНИЦАХ ИСПАНИИ В КАРДИОЛОГИИ
Больная
часть сердца
Основной метод диагностики в райбольнице
Действия
районных
кардиологов
БЕСПЛАТНO
в областной
больнице

Клапана

УЗИ-диагностика, в т.ч. через пищевод

Направление на операцию
Биологический (от свиньи) или металлический протез



“Трубы” - Коронарные (венечные) сосуды



Мониторинг с нагрузкой
Направление на
- катетеризм
- МЯР коронарных
артерий
- сканер с захватом
технеция
- (менее эффективные, напр. фармакофизиологическое изучение)
- STENT, в основном
фармакоактивные
- Bставка куска сосуда, взятого с вашей голени, руки или грудной клетки






Электричество





Электрокардиограмма, HOLTER


Направление на подшивку искусственных водителей ритма или же дефибриллятора, прижигание "плохих" источников электричества в сердце


- Подкожная подшивка на грудь электростимулятора
(marcapasos)
- Подкожная подшивка на грудь дефибриллятора
- Ablación: прижигание патологических источников тока в самом сердце при катетеризме

“Стены”

УЗИ-диагностика, в т.ч. через пищевод
Постановка на очередь для трансплантации Трансплантация (очередь от года до 10 лет, можно не дожить, ест.)
Ясно, что не всё охватывается в этом кратком обзоре, не сказано, например, о перикарде, но в основном, я думаю, вы понимаете, каков уровень кардиологии в Испании.

Так схематически выглядит "починка труб", несущих кровь мышцам сердца, для испанцев бесплатно и по скорой, вплоть до вертолёта.

Украинцам же, я думаю, стоит полквартиры, если они не живут в столице и если выживут, чтоб успеть заплатить. Курильщики, бросайте курить! Не так страшен рак (реже), как инфаркт (сплошь и рядом - у курильщиков).
Кстати, второй кардиолог, Мигель Сьерто, носит STENT и курит ментоловые Pall Mall, пачку в день. Я не устоял и расспросил его, как его оперировали. Говорит утром проснулся от боли, пешком дошёл до нашей скорой - рядом почти живёт, на скорой отвезли за 100 км в отделение острой коронарной недостаточности, где при катетеризме выявили только один суженный участок и по ходу вставили STENT. Есть такие, которые носят по три, по пять. Больше на приёме не встречал, может и есть... Вечером Мигель уже был дома. Ну и продолжает уже 4 года курить: оправдывается, что атеросклеротические изменения именно коронарных сосудов при курении не доказано, не знаю, прав или нет.

Я не знаю, что сейчас творится в наших кардиологических отделениях районных больниц моей родной Украины, но тогда, в 2003 году, все эти больные, которые здесь идут на приём к кардиологу, у нас спокойненько лежали на кладбище.

Здесь же идут старички по 80-90 лет, которые по 20-30 лет носят клапана, расширители/сеточки в виде трубочки в коронарных сосудах, уже заросшие "мхом" и которые опять реваскуляризируют, стимуляторы, которые стоят по 6 тыс. €, с дистанционным контролем батареек - обычное плёвое дело, а с дефибриллятором, который итого - стоит 10-12 €, "чухает" около 40 человек, и три из них - молодые с синдромом Бругада, которые были выявлены с помощью HOLTER-а за последние два года, и которым всем был вставлен дефибриллятор.

Вот всем интересующимся типичная ЭКГ-картинка этого синдрома:

в первом и втором околосердечных отведениях - блок правой ножки с подьёмом ST, как при инфаркте, патогномоничная картина. Подтверждается при катетеризме, лечится подшивкой портативного дефибриллятора - в случае внезапной желудочковой тахикардии долбанёт вас и спасёт от внезапной смерти. Это конечно не жизнь, все они психически из ряда вон плохи, но лучше живой, чем внезапно умерший. Ну это уже из другой области, а я благодарю всех, почтивших этот блог вниманием, а вообще-то я пишу для себя, а кому интересно - то всегда добро пожаловать!

Да, вот картинки, они с интернета, но это как раз такое, что у нас в районной больнице в Альканизе, с населением города - 18 тыс., и обслуживаемым вокруг населением вместе с городом - 60 тысяч.



Резюме: их кризис - для нас светлое будущее.

Медикаментозное лечение не описываю, но дигоксин с фуросемидом и пропранолол с амиодароном остаются ведущими, как и в прошлом, хотя все эти IECA, ARA и т.д. существенно облегчают жизнь пациентам.

Все предсердные фибрилляции сидят на синтроме и новых дорогих, не требующих контроля, таких как Xarelto (Rivaroxaban), который кардиолог имеет право выписать бесплатно, если старичок живёт сам и ему до центра, где делают контроль сворачиваемости крови - далеко, а машину он уже не водит.


На очереди - эндокринология, но это - через месяц, только начал...
"Спасибо" можно оставлять в комментариях:-))

P.S. Для докторов и медсестёр оставляю некоторые ссылки на сайты, где можно смотреть и тренироваться на ЭКГ. Там на английском, но нашим докторам не помеха:-)) Если будут новые интересные сайты, добавлю здесь, на испанском не даю пока...
http://ecg.bidmc.harvard.edu
http://www.emedu.org/
http://ecglibrary.com/ecghome.html

10 комментариев:

  1. Дякую за лікбез з питань кардіології! Думаю, що це корисно з точки зору початку реформування радянської системи охорони здоров'я в Україні і в Кролевецькому районі зокрема.

    ОтветитьУдалить
  2. Дякую за лікбез!

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Радий, що заходите, дуже приємно, що це когось цікавить, від так відчуваєш, що це комусь потрібно, крім самих хворих:-), дякую за подяку:-)

      Удалить
  3. У нас в стране очень печальная ситуация с кардиологией. В отличии от Израиля. В Израиле благодаря высокому уровню медицины, старики живут дольше. Там лечат не смотря на возраст! Подробнее тут

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Спасибо за полезную информацию на сайте http://www.doktorisrael.ru/ - надеюсь она будет полезной тем, кто забредёт сюда) и почитает комментарии.

      Удалить
  4. Зря Вы так про фонендоскоп...Вы ведь УЗИ в кармане не носите и делать его не умеете, а бабулька с митральным шумом и бабулька с аортальным шумом в приемном покое это - две большие разницы

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. :-)) интересно же, куда отправится бабулька по двум разным вариантам аускультативной дифференциации услышанных шумовв в той стране, где этот приёмый покой ??? По разным коридорам в два разных места?)))

      Удалить