Ответы на вопросы интернет-знакомых...

Обновлено и отредактировано 23/11/2013

Вот две вырезочки, из моей почты, решил ответить девушкам/женщинам здесь, может и кому другому будет интересно.
Но перед этим - небольшое отступление.
Блогов у меня всего 7 семь, включая этот. Тем не менее решил разместить это здесь, т.к. по сути именно здесь я делюсь своими впечатлениями о медицине, хотя и не в научной, а наоборот - в доступной форме.
Чтобы никто не искал, какие блоги у меня есть, раньше, чем перейти к вопросам и ответам, я сделал такую табличку, и все, кто попал сюда, смогут посмотреть, если станет интересно.

Мои блоги
MIR - Medicina Familiar y Comunitaria, Dr.Yuriy Kurnat	http://mfyckurnat.blogspot.com.es/	На испанском; тут я себе вешаю “шпаргалки”, то, что мне может пригодиться в работе
Лекарства в Испании.	http://medicamentospain.blogspot.com.es/	Этот блог на русском о лекарствах и ценах на них в Испании.
Доктор Юрий Курнат: публичные архивы	http://komorakurnata.blogspot.com.es/	Здесь я вешаю то, что никому может быть не нужно, кроме меня, но он открыт для всех.
Минздрав Украины:а почему плохо?	http://www.minzdravukraine.com/	Здесь я пытаюсь донести идею чрезвычайно плохой, тупой и коррупционной организации здравоохранения в Украине.
Доктор Курнат	http://ykurnat.blogspot.com.es/	Этот блог как бы жизненный: обо всём, о политике, о том, что мне интересно или что меня волнует и т.п.
УТЕКАЙ	http://utikayzukrainy.blogspot.com.es/	Блог иронично-циничный, как крик отчаяния о невозможности именить существующее положение вещей в Украине.

А теперь, собственно, к главному.

Первый вопрос был такой:

1. 

После "стажировки" я не останусь в этой "клинике" - по нашим меркам это райбольница.

Система прохождения интернатуры абсолютна независима от системы устройства на работу. Для прохождения интернатуры (хотите - "стажировки") существует постоянный список лечебных учреждений по всей Испании, все остальные, которых тысячи, не имеют права на обучение интернов.

Приобретать специальность в сельской амбулатории, да ещё и без руководителя - это испанцам не приснится и в страшном сне. Редко кто из них верит, что у нас так может быть...

2.

Работу нужно будет искать самому.
В двух словах - нужно ставать в список в каждой области, где учитываются твои пункты в интернетовском самообразовании, в участии в курсах (платных и бесплатных), ну и твоя очередность подачи заявки.

Пока ты интерн, ты не можешь стать в очередь - запрещено.
Не можешь нигде работать по совместительству - запрещено.

В частные клиники - ищи сам.
На пляжи и лыжные базы - всегда возьмут, туда никто не хочет идти, хотя зарплата до 3 тысяч, но временная всегда.
Ещё дома престарелых - там зарплата 1200, никакой работы, кроме выписки рецептов, еда бесплатно, но лучше на бирже деньги получать - для испанцев...

Т.е. получив диплом специалиста - ты никому ничего не должен, и никто тебе - тоже.

3. 

Без денег не останетесь: ещё ни один не вернулся домой (по крайней мере - я не слышал), сидят на кредитах, подработках, новые машины, квартиры, но все жалуются - вот, нет хорошего места..., как дальше жить? (это при новом "мицубиси")... и т.д.

Хорошее место в Испании для врача - это ничего не делать, лучше бы вблизи от моря, получать не меньше 3 тысяч без дежурств и чтоб - пожизненно.

1200 € - проверка сдающих на права и владельцев оружия - на такие объявления никто не хочет идти... это вроде как и унизительно для специалиста, обычно там работают общие врачи, т.е. без специальности...

4. 

Независимо от специальности, а их в Испании чуть больше 50-ти, любой интерн (резидент по-испански, "стажировщик" - как называют у нас часто) должен пройти чуть более двадцати специальностей за три года, а четвёртый посвящен только своей, т.е. и семейный врач, и анестезиолог, и кардиохирург должен пройти, например, урологию, неврологию и т.п. и т.д., кроме того первых три года он должен около 50 суток за год отдежурить на скорой помощи с последующим свободным оплачиваемым днём.

Все специалисты после прохождения специализации (резидентуры, стажировки) имеют право работать на скорой, и рентгенологи в том числе [я последние 7 лет в Украине работал рентгенологом:-)) и понятия не имел, что такое скорая:-(( - кто меня учил?]

Кроме того, по согласованию с руководителем, вы может выбрать до четырёх месяцев специальности по собственному желанию, но это на 3-ем и 4-ом годах.
Я, например, очень бы хотел хоть недельку пройти в у кардиохирургов, хотя надо будет платить гостиницу - в нашем центре катетеризм не делают.
***
А второй вопрос - вот такой:

1. + 2.  

Управление больницей осуществляется директорами.

Они назначаются (уж не знаю всю подноготную) местными органами исполнительной власти по партийной принадлежности.
Т.е. при смене правящей партии 100% меняются директора, причём директор не обязательно будет членом партии.

Директор - обязательно врач.
Обязательно из тех, которые много проработали в этой местности.

Например наш директор всю жизнь работал в забитом селе в сельской амбулатории, и когда социалистов победили популисты, он согласился стать директором.
Он добрый, толстый, ездит на хорошем мотоцикле, который оставляет под больницей и никакого отношения к лечебному процессу не имеет. Начмеда у него нет.

Лечебными процессами руководят руководители служб. Руководитель службы (ну, например гинеколог) - это обычный врач (из шести наших гинекологов), обычно старший по возрасту и опыту, обычно соглашающийся на это только из патриотических побуждений, так как платят за это мало, где-то около 400 € максимум. Многие не соглашаются, так как денег - мало, льгот -  никаких, а в случае ЧП - мороки полно. Руководители занимаются только одобрением, например - графиков дежурств, и, так сказать, являются связующим звеном между директором и службой в случае материальных нужд по службе, но не по зарплате.
Ну, например: давайте купим новую лапароскопическую стойку..., - говорит шеф службы гинекологии.
Ладно, я поговорю, но не обещаю.... нет финансирования...., - где-то так отвечает директор.

Специалистам, где в службе он всего один и медсестра при нём, - вообще ЛАФА! Наши это ревматолог, дерматолог, эндокринолог... и пожалуй всё.
Так вот, эти "одиночки" - это прелесть. И медсестры ихние - о!, это нужно заслужить!
Если он не пьяница, не хам, а нормальный человек - у него вообще нет "начальников": никто ему ничего не указывает, никаких отчётов он не делает ( вся отчётность ведётся кодами службой администрации). Нагрузка на специалиста определяется законом, вполне сносная: 20 минут на человека, где-то так у ревматолога...

Всё остальное регулируется законами, поэтому директора для законопослушных граждан как бы товарищи, которым не завидуют и на место которых никто не рвётся, а даже открещивается. Служебных машин у них нет, ни личных водителей, ни шикарных особняков.
В случае каких-то "леваков" со стороны директора - его не то что съедят законопослушные граждане, но сами службы безопасности скорее посадят в тюрьму.

Вообразить какого-то директора, живущего лучше специалиста - невозможно... Обычно им сочувствуют и жалеют плюс ценят - как-бы за патриотизм.
Получилась целая ода испанским главврачам:-))

Вы скажете - а порядок и всё такое прочее? За этим следит служба качества аж из одного человека и одного секретаря на район в 60 тыс. человек! Но! Это сильная служба! Можете опаздывать, может уходить раньше, можете курить, можете грубить... Пока не поступит первая жалоба...
Кроме того, постоянно ведётся обзвон и опрос как сотрудников, так и пациентов, причём с фиксацией на плёнку по согласию опрашиваемых.
"Качество" и директор - две независимые службы.

Я как-то спросил - а почему у вас не проверяют время прихода и ухода. А мне ответили: а зачем, что, кто-то жалуется. Потом объяснили: человек может придти на пять минут позже, а уйти на час раньше, что, от этого кому-то плохо? Главное, чтоб качество не страдало...

Ну и - чтобы завершить тему, ибо она очень широкая, к тому же я - не специалист, а рассказываю только о своём опыте, то вот пример моей гражданской жены - семейного (участкового) врача райполиклиники.
У них в поликлинике она может не видеть своего директора, который тоже участковый врач, месяцами, аж до какого-то часового собрания, где решили обсудить, как делить вызова на участках, где врачи ушли на больничный на пару дней... , пока наймут заменяющих... Основного же директора всей первичной медицинской помощи, который сидит в личном кабинете и занимается отчётами, даже может и не знать ни в лицо, ни по имени годами, аж пока не победит вновь другая партия - и придёт новый... тогда пожалеют: вот бедняга, и зачем оно ему нужно было... а был же хороший участковый... и забудут.

Итог таков: если пациенты и коллеги будут жаловаться, что от вас пахнет алкоголем - вас отправят на лечение, если вы согласитесь (так было со мной), или уволят - если не согласитесь и будете продолжать вонять... Если будете пить и никто не будет жаловаться - так и умрёте пьяным и работающим. Если пожалуетесь на коллегу, что он бубнит всё время, что от вас воняет алкоголем - то проверят, действительно ли бубнит, а если бубнит, то прав он или нет - потому что по закону вам пить на работе нельзя. Т.е. ваша жалоба на качество не влияет, а ваше пьяное состояние - да, влияет. Ну вот так приблизительно:-))

3. 

Такого понятия, как "писанина", на данный момент в Испании не существует.

Все анализы, снимки, история обращений хранится в единой системе, которую ввели при моей памяти, где-то лет пять.
На этажах ведутся истории, но там только дневник обхода в две строчки и лист назначения, остальное всё ведёт медсестра: когда покакал, каким цветом, с радостью съел куриную ножку или с грустью, три раза в день и ночью, если нужно.
На всех этажах райбольницы дежурят специалисты круглосуточно, и узкие - по вызову на телефон, за это им платят. Никто историй на дом не берёт, карточки не пишет, всё каждая служба вводит при посещении в компьютер.

При каждом отделении есть секретарши, которые под диктовку со скоростью не менее 350 знаков (секретарь - это не курсы, это карьера в три года с экзаменами и конкурсным отбором) в минуту пишут выписки, эпикризы и т.п. по первому желанию и необходимости любого врача. Там тоже свои программы, которые по окончанию получают свой номер и регистрируются.

Бумажный носитель хранится в бумажной истории каждого больного в архиве больницы, но все бумажки там из компьютера.

Ну хирурги и анестезиологи пишут от руки, но у них на все случаи бланки, где нужно зачеркнуть что-то, и уходит обычно не больше пару минут - тут же в операционной.

Как пример, опишу как мы работаем на скорой (о селе я уже даже фильм где-то снял http://youtu.be/dds0yOLoyOA: с 6-ой минуты там есть о программах  немножко).
У вас болит грудная клетка и вы зашли на скорую.
Дежурный секретарь (24 часa, 3 смены) берёт ваши данные и уже автоматически зарегистрировано время в ихней программе компа, которая связана с нашей, это всё входит в служебный интернет со своим сервером [войти туда извне, зная номер сервера, не может никто - доступ разрешён только для компов, которым дано разрешение, т.е. из всех наших рабочих].
Медсестра снимает ваши данные (давление, пульс, оксиметрия) и выставляет степень приоритета (с 1-го [умирает] до 5-го [будет жить и жить]). У это медсестры, которая занимается классификацией (сортировкой) больных, тоже своя программа, и эта всеиспанская программа в интернете - гордость Испании. Вводишь слово в поиск, или код (медсёстры помнят опытные) - и начинается: иногда до сотни следующих интуитивных "комповских" вопросов, и таким образом в конце - категория, всё это фиксируется и таким образом имеется очень хорошая статистика по всей стране в живом времени. Аховски!

С этого момента у нас на компьютерах появляются новый пациент со всем, что внесли.
Я зову пациента в бокс и открываю программу.
Меня спрашивает за диабет, повыш.давление, холестерол, курение-алкоголь, препараты, если принимает и что с ним было. Нужно только кликнуть мышкой. Если это не первый визит, то появится всё автоматически, нужно проверить. Любая запись регистрируется по времени, потом можно будет вытащить, если вам интересно.
Я щёлкаю на выбор, что нужно сделать - анализ крови (обычно сюда входит биохимия с K и Na, целиком гемограмма и коагуляция, тропонин - если подозреваете инфаркт, рентген грудной клетки, ЭКГ.
Медсёстры в это время уже делают всё это (они потом со своими "ключами" подтвердят в программе выполнение ваших "приказов"), через пять минут санитар увозит больного на снимок, через 5 минут снимок можно смотреть с этой же программы в компе, через 25-30 минут в компе уже есть анализ, я же успеваю за это время послушать и посмотреть больного и написать историю, в которой тоже есть шаблоны, с этой же программы по поиску и по первой букве уже вылазят рецепты (в принтерах у нас три ящичка загрузки -  обычные листки формата А4, красные и зелёные рецепты) со штрих-кодом пациента и моей фамилией и номером врача, только подписать, с этой же программы я могу заказать срочно любого специалиста максимум через неделю, с этой же программы, я могу заказать контрольный снимок в любой день, с этой же программы я могу.... Короче, за 30-40 минут все сделано, всё записано, всё распечатано - больной уходит домой; больной госпитализируется; больной остаётся у нас (макс. на 24 часа) под наблюдением; больной скорой перевозится в ближайший центр гемодинамики для катетеризма/установки маркапасов и т.д. и т.п. Всё записано, всё запрошено, всё распечатано, к вам претензии только в случае жалоб...
Всё что, произошло за эти 40 минут, можно увидеть с компьютера любого врача в любом селе.

У лаборатории своя программа, у медсестёр - своя, у радиологов - своя, у санитаров - своя, у всех личные ключи доступа. Если нет жалоб, не волнуйтесь - никому это не нужно, всё направлено на то, чтобы ускорить работу...

4. 

Да, всё расписано законными и подзаконными актами, буквально всё.

Примеры.
Если с момента внезапной гемипарезии (или рот перекосило, или речь отобрало, т.е подозрение на инсульт) прошло 30 минут и скорая доставила этого больного на скорую - включается "код инсульта". Врач входит в программу, где есть все шаги, которые он должен сделать. КТ, анализ, по какому телефону связаться с кем, куда и в какой цент отправить, где ему проведут гемолиз (если это ишемический) и катетеризм, если показано, под радиологическим контролем. Если же прошло более 3, а для старичков с 70 лет - 4,5 часов, то уже отправлять не будут, есть другой протокол.

Кроме того, по всем специальностям существует всеиспанские общества со своими сайтами.
Внизу, как пример, те общества, соучастником которых являюсь я, в год это мне обходится около 200 € и дело это добровольное, но есть много привилегий: бесплатные курсы, журналы, участие в конференциях и т.п.

Общество	URL
SEMERGEN Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria	http://www.semergen.es/semergen/
SEMES Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias	http://www.semes.org/
SERAM Sociedad Española de Radiología Médica	http://seram.es/
SEMFYC Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria	http://www.semfyc.es/es/
SEMI Sociedad Española de Medicina Interna	http://www.fesemi.org/

Если вы хотите пользоваться ими, нужно ваш номер врача в Испании и ежегодная плата: колеблется от 40 до 80 € в год.
У них каждые три месяца актуализируются протоколы действий по любой болячке.
Они так и называются: протоколы. Более широкие руководства к действию называются guia (гия) - книга.

У нас на скорой тоже есть протоколы по каждому заболеванию, в служебном интернете.
У многих госпиталей есть протоколы в общем интернете. На испанском, как один из примеров, можно посмотреть здесь - Протокол действий при боли в груди https://mega.co.nz/#!Y55ASApC!NNAMgz0L5Ll7bO5CptQ3vn4VyGZGKqPgZeWJu6JgIkc

К тому же есть перечень книг для каждой службы, которая может являться руководством.
К тому же, все больничные учреждения подписаны на такие страницы, например, как

• UpToDate - http://www.uptodate.com/,
• PubMed - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,
• Fisterra - http://www.fisterra.com/,

и другие,
которыми можно пользоваться только если принадлежите к SNS - национальной системе здравоохранения, где даются самые новые подтверждённые рекомендации, или же если заплатите - годовая подписка на UpToDate стоит около 500 (!!!) €...

Ну и самые простые и доступные протоколы - на странице министерства: от гриппа до вакцинации от папилломы девочек.... - http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/home.htm.

Если у вас есть цифровой сертификат или электронный паспорт - то для вас там электронный вход со всеми возможностями и вашими персональными данными....

Да что рассказывать: это как небо и земля, не в смысле, что это круто - в смысле, что это удобно, быстро, выгодно и т.д и т.п.
***
Ну вот и вроде все ответы. Буду рад, если было интересно.